(吉隆坡16日讯)航空事故调查局(AAIB)的报告指出,莎阿南埃尔米纳坠机事故的主要原因,是飞机升降舵扰流板的意外展开。
航空事故调查局在今日发布的坠机事故的完整报告中表示,上述行为导致飞机突然失去升力,最终造成灾难性的失控并坠毁。
“事故的主要原因是副机师在著陆前检查期间,无意中伸出了升降舵扰流板。这一行为导致升力突然丧失,造成飞机失控并最终坠毁。”
报告也指出,机师与副机师的座位安排存在违规行为,在坠机事故中机长坐在右侧座位,副驾驶坐在左侧座位,这与飞机飞行手册中的规定相悖。
报告说,上述调换座位的操作,可能导致机组资源管理和沟通方面出现问题。
报告还表示,造成坠机的因素包括偏离标准操作程序(SOP)、机组培训不足、监管存在灰色地带以及沟通和决策方面的缺陷。
“机组人员对升降舵扰流板系统操作的培训和意识不足是导致事故的因素之一。同时,在飞行的关键阶段,通和决策过程也存在明显的沟不足。”
“监管灰色地带和和监管的漏洞,也损害了安全监管和合规性。飞机运营商未能获得非定期航班的必要批准,也未遵守马来西亚的相关法规,这凸显了运营监管方面的漏洞。”
因此,针对上述情况,报告提出了以下安全改进建议,包括加强机组人员培训、遵守法规监管要求、加强组织监督、加强作业程序和审查监管架构。
报告强调,调查揭示了一些违规和错误行为。但需要明确的是,调查的目的并非追责,而是为了吸取教训,防止类似事故再次发生,从而提升整体航空安全水准。
“解决已查明的问题并落实建议的安全措施,将增强航空安全,并降低因操作失误和监管漏洞导致风险的可能性。所有利益相关方都必须将安全置于首位,并致力于采取必要措施,防止类似事故再次发生。”
2023年8月17日,一架从浮罗交怡国际机场飞往梳邦机场的小型飞机,在莎阿南埃尔米纳地区坠毁,事故造成机上2名机组人员、6名乘客、以及地面1名电召车司机和1名送餐员在内的10人罹难。
其中,彭亨州行政议员拿督斯里佐哈里哈崙亦在这场空难中不幸丧生。