不是只有医生才能给病患找出病灶,品管有好几套品质管理的方法,可以就存在的错误进行预防与改正。一种反向推导的失误分析工具,称根本原因分析法(Root Cause Analysis=RCA),其主要内涵是将分析重点放在整个系统及过程的改善,而非个人执行上的咎责,经由RCA分析,可了解造成失误的过程及原因,进而检讨及改善程序以减少失误的发生。

举一个例子。今天午后在新山百万镇下起滂沱大雨,我和友人驱车欲返古来,循著少见的路牌找到回家的路。一右转,却发现好多车子塞在四线道的高架道路上,而底下则是与三线主干道相接,再汇流成三线道。我第一个反应就抨击道路规划者,哪里会有人4+3=3,车辆不塞在路口才怪。于是我们在险象环生中插进三线道,路况还是龟速,正当我又要破口大骂时,才看到前方出了车祸,一台轿车与罗里擦撞。我以为这是造成大塞车的Root Cause。

可是当车子一一绕过车祸现场时,车速还是维持在10km/hr,而且停停走走约20分钟。接著我看到前方溅起一阵水花,全部车子突然切进左线,大雨过后,内线车道已被淹达半个轮子深,马路变成了单线道。那么这是不是造成塞车与车祸的RootCause?也不是。如果继续追踪下去,就要问当初承包商在施作道路与排水沟时有没有做好,为什么会造成路面淹水。那么是谁决定采用该承包商,是JKR或其他相关公部门吗?他们依据什么来评估合格的道路施工承包商,政府有没有一套完整的评核程序SOP。

如果承包商的确依照公部门SOP进行竞标,而且确保其施工品质,那么Root Cause就可能是道路排水沟缺乏维护与清洁,树叶与垃圾塞住排水孔导致该路段淹水,而该Root Cause的最终仍指向公部门,他们有没有严格管理道路清洁人员要每天或定期清理排水孔。

依循RCA的精神,我们可以来追踪造成全国150个治安黑区的根本原因,不是因为犯罪地点偏僻、住豪宅、开新加坡车、非法外劳、歹徒手持刀枪、老弱妇孺无力还击,或者警力不足,警方配备不够先进等等末端的原因,而是整个警察系统在执行面的缺漏,让罪犯们对大马警方维持治安能力的否定,造成他们轻而易举为非作歹,一再犯案。

RCA最终成果就是要产出有效的“改善行动”,防止类似事件一再发生。警察部门每天忙著清除末端的问题,建立警察通报系统,增加巡逻班次,警民交流等,而Root Cause还没找到,治安黑区继续增加。根本原因是这个政府头脑简单,还反过来要大家相信他要带领大马人民迈向2020先进国的决心。

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