国家运输安全调查委员会公布台铁408次太鲁阁号事故事实资料报告，在工地安全管理部分，台铁几乎不设防。
综合东网、台湾中央社报导，台铁第408次树林开往台东的太鲁阁自强号列车今年4月2日，行经和仁到崇德间东正线，列车于出和仁隧道231公尺后，距清水隧道北口前39公尺时，撞及一辆由施工便道旁边坡滑落而停止于轨道上的大货车，造成49人罹难、逾200人受伤。
台湾运输安全调查委员会（下称运安会）历经4个月调查，周一（23日）发表长278页的报告，当中首次公开涉案被收押的越南移民工阿好，向肇事列车挥手示警的画面。
根据周一公开的报告，肇事列车于今年4月2日上午9时26分通过和仁站，比原订时间延迟约6分钟。到上午9时28分，列车车头驶出和仁隧道南口时，列车自动保护系统（ATP）纪录显示，当时车速是每小时126公里，从当时列车行车影像记录器显示，阿好于东正线轨道旁限高架向列车挥手。
运安会主委杨宏智于上午说明会开始前，带领现场众人默哀1分钟。他上周对媒体称，涉事地盘主任及工程车司机、被告李义祥等人，曾经想提醒列车前方有工程车滑落轨道，被理解是为其开脱，引发家属不满。杨宏智周一回应时表示，报告中有看到移民工挥手，“我想这就是事实的呈现”。
杨宏智又表示，记者会是正式场合，运安会呈现的不管是文字、图片，都非常精确，与媒体早前报导的细节有些落差，“例如自强号从和仁隧道南口出隧道后到事故地点，只有7秒钟，不是媒体报导的17秒钟，这才是精确数字”。
另一方面，运安会公布事实资料报告显示，其中在工地管理与工地安全部分，看得出台铁几乎不设防。
运安会报告显示，位于事故地点侧边上方的明隧道工程108年4月开工，原本去年6月18日要完工，后延至今年4月，却在接近完工时发生不幸，而台铁劳安室查核人员曾建议，施工便道转弯处加装护栏，承包商东新营造安全卫生人员也提出至少要放钮泽西护栏；不过，台铁及负责设计监造的顾问公司联合大地都无回应，东新营造也未编列预算。
运安会发现，施工便道为台铁既存的道路，工程前，施工便道未设置安全防护设施及管制措施，开工前也未告知厂商危害风险。
在工地管理方面，也处处显得松散，例如：东新营造施工计划、联合大地监造计画无门禁管制方式及台铁稽核门禁管制纪录、未落实工区进出管理，台铁也未规范施工厂商每天进场前通报，台铁虽已告知厂商清明连假暂停施工，事故当天东新营造工地主任仍擅自进入工区施工。
报告也显示，东新营造任用非法移工，也无安全卫生及勤前训练，事故现场绑钢筋作业人员都无工作证，东新营造工地主任及移工皆无挖掘机（怪手）证照，台铁稽核曾发现厂商曾使用挖掘机从事吊挂作业，却仍发生憾事；东新营造有借用台铁行车调度无线电，工地现场却未明列台铁邻近车站及综合调度所24小时紧急电话。
运安会将进一步从组织面、管理面，深入探讨台铁的安全文化，并提出积极性改善建议，预计明年4月公布台铁408次太鲁阁号事故最终调查报告。
